CLAIM TODAY

เคลมน้ำท่วมแล้วติดปัญหา:
7 เรื่องที่ควรตรวจ ก่อนยอมรับผลเคลม

Claim Today | วันละเคลมกับ ป.เป็ด — เคลมเป็น กฎหมายเข้าใจง่าย

ซีรีส์น้ำท่วม EP.4 (ตอนจบ)

น้ำลดแล้ว แต่สำหรับหลายคน เรื่องเคลมอาจเพิ่งเริ่มต้น

บางคนได้รับแจ้งว่า “ไม่คุ้มครอง” บางคนสงสัยว่าทำไมบริษัทประเมินความเสียหายต่ำกว่าที่คาด บางคนถูกขอเอกสารเพิ่มหลายรอบ และบางคนตกลงยอดค่าสินไหมแล้ว แต่ยังไม่ได้รับเงิน

ถ้าเจอเรื่องเหล่านี้ ป.เป็ดอยากชวนให้เริ่มจากคำถามที่ต่างออกไป ไม่ใช่ “ใครผิด?” แต่เป็น “เราเห็นต่างกันเรื่องอะไร?”

เพราะข้อพิพาทเรื่องสินไหมอาจเกิดจากความเห็นต่างเรื่องความคุ้มครอง สาเหตุของความเสียหาย มูลค่าความเสียหาย หลักฐาน หรือขั้นตอนและระยะเวลาการจ่าย เมื่อแยกประเด็นได้ การแก้ปัญหาก็จะเป็นระบบมากขึ้น

1. บริษัทแจ้งว่า “ไม่คุ้มครอง” — อย่าหยุดอยู่แค่คำนั้น

สิ่งที่ควรถามต่อคือ “บริษัทอาศัยเงื่อนไข ข้อยกเว้น หรือเอกสารแนบท้ายข้อใด?” และควรขอคำชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษร

ประกาศ คปภ. พ.ศ. 2566 กำหนดไว้ด้วยว่า ในกรณีบริษัทปฏิเสธการชดใช้ค่าสินไหม หรือไม่สามารถตกลงจำนวนค่าสินไหมได้ บริษัทต้องแจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับข้อเท็จจริงและเหตุผลของการปฏิเสธ พร้อมข้อกฎหมายหรือเงื่อนไขตามกรมธรรม์ หรือชี้แจงเหตุที่ไม่อาจชดใช้ตามจำนวนที่เรียกร้องได้โดยชัดเจนและไม่ซ้ำซ้อน รวมทั้งระบุช่องทางติดต่อบริษัทอย่างน้อยอีเมลและหมายเลขโทรศัพท์ของเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ

จากนั้นตรวจ 3 เรื่องแยกกัน

ข้อเท็จจริง — เหตุเกิดอย่างไร น้ำมาจากไหน ทรัพย์สินอะไรเสียหาย และเกิดขึ้นเมื่อใด
ความคุ้มครอง — กรมธรรม์เอาประกันทรัพย์สินนั้นไว้หรือไม่ และภัยน้ำท่วมอยู่ในความคุ้มครองหรือไม่
ข้อยกเว้นและข้อจำกัด — มีข้อยกเว้น วงเงินย่อย ความเสียหายส่วนแรก หรือเงื่อนไขอื่นที่เกี่ยวข้องหรือไม่

“ข้อเท็จจริงของเราเข้าเงื่อนไขข้อไหน และบริษัทใช้ข้อไหนในการปฏิเสธ?”

2. บริษัทประเมินน้อยกว่าที่คิด — อย่าเถียงแค่ยอดสุดท้าย

สมมติเราประเมินความเสียหายไว้ 300,000 บาท แต่บริษัทเสนอ 180,000 บาท แทนที่จะถามว่า “ทำไมจ่ายน้อยจัง?” ให้ถามว่า “180,000 บาทนี้คำนวณมาจากอะไร?” แล้วแยกดูทีละรายการ

ราคาทรัพย์สินที่ใช้เป็นฐานเท่าไร
ประเมินให้ซ่อม หรือเปลี่ยนใหม่
ปริมาณงานและค่าแรงเท่าไร
มีการหักค่าเสื่อมหรือไม่
มีความเสียหายส่วนแรก (deductible/excess) หรือไม่
ติดวงเงินย่อย (sub-limit) หรือไม่
มีประเด็นทำประกันต่ำกว่ามูลค่าจริง (underinsurance/average) หรือไม่

จากนั้นนำหลักฐานของเรามาเทียบ เช่น ใบเสนอราคาผู้รับเหมา ราคาวัสดุ ใบประเมินช่าง ใบซื้อสินค้า หรือหลักฐานทางบัญชี

“อย่าโต้แย้งตัวเลขด้วยความรู้สึก ให้ตรวจที่มาของตัวเลขทีละรายการ”

3. ถูกหักค่าเสื่อม — อย่าถามแค่ว่า “หักกี่เปอร์เซ็นต์”

ไม่ควรเหมารวมว่าบริษัทหักค่าเสื่อมไม่ได้ และก็ไม่ควรเหมารวมในทางกลับกันว่าหักได้ทุกกรณี ต้องกลับไปดูฐานการชดใช้ตามกรมธรรม์ที่เกี่ยวข้อง

ถ้ามีการหัก ให้ขอคำอธิบายว่า

หักทรัพย์สินรายการใด
ใช้มูลค่าตั้งต้นเท่าไร
พิจารณาอายุหรือสภาพเดิมอย่างไร
ใช้วิธีหรือหลักอะไรในการคำนวณ
สัมพันธ์กับเงื่อนไขการชดใช้ในกรมธรรม์ข้อใด

“ค่าเสื่อม อย่าดูแค่ว่าหักเท่าไร ต้องดูว่าใช้หลักอะไรในการหัก”

4. บริษัทแจ้งว่า “เอกสารไม่ครบ” — ถามต่อว่าขาดอะไร

คำว่า “เอกสารไม่ครบ” สำคัญกว่าที่คิด เพราะวันที่บริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน อาจเกี่ยวข้องโดยตรงกับระยะเวลาพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหม

ประกาศคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย พ.ศ. 2566 กำหนดว่า บริษัทต้องเปิดเผยขั้นตอน เอกสารที่ต้องใช้ ช่องทางติดต่อ และระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมสำหรับกรมธรรม์แต่ละประเภทบนเว็บไซต์ของบริษัท หากบริษัทไม่เปิดเผยระยะเวลาดังกล่าว ให้ถือว่ามีระยะเวลา 15 วันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน เว้นแต่ข้อตกลงแห่งสัญญาประกันภัยกำหนดระยะเวลาไว้เป็นการเฉพาะชัดเจน

ถ้าบริษัทแจ้งว่าเอกสารไม่ครบ ให้ถามให้ชัดว่า “ขาดเอกสารอะไร เอกสารนั้นใช้พิสูจน์เรื่องอะไร และเมื่อส่งครบแล้ว บริษัทถือว่าวันใดเป็นวันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน?”

ทุกครั้งที่ส่งเอกสาร ควรมีหลักฐานการส่งและการรับ และทำ Claim Timeline ของตัวเองไว้

“วันเกิดเหตุ → วันแจ้งเคลม → วันสำรวจ → วันส่งเอกสาร → วันถูกขอเอกสารเพิ่ม → วันส่งเพิ่ม → วันที่เอกสารครบ → วันที่บริษัทตอบ”

5. เคลมนาน — เกิน 15 วัน แปลว่าบริษัทผิดหรือไม่?

อย่าเพิ่งสรุปจากจำนวนวันอย่างเดียว เพราะการพูดว่า “เกิน 15 วัน บริษัทผิด” โดยไม่ดูข้อเท็จจริง อาจทำให้เข้าใจหลักเกณฑ์คลาดเคลื่อน

ต้องถามก่อนว่า

15 วันเริ่มนับจากเมื่อไร
เอกสารครบแล้วหรือยัง
บริษัทเปิดเผยระยะเวลาพิจารณาและชดใช้สำหรับกรมธรรม์ประเภทนั้นไว้อย่างไร
กรมธรรม์กำหนดระยะเวลาไว้เป็นการเฉพาะหรือไม่
ยังมีประเด็นที่ต้องตรวจสอบหรือประเมินอยู่หรือไม่
ผู้เอาประกันภัยกับบริษัทตกลงจำนวนค่าสินไหมกันแล้วหรือยัง

ประกาศ คปภ. พ.ศ. 2566 กำหนดพฤติการณ์ที่ถือเป็นการประวิงไว้หลายกรณี จึงต้องพิจารณาสถานะของเรื่องและเงื่อนไขที่ใช้บังคับ ไม่ใช่นับจำนวนวันเพียงอย่างเดียว

“15 วันเป็นกรอบสำคัญ แต่ต้องรู้ก่อนว่าเริ่มนับจากจุดไหน และข้อเท็จจริงอยู่ในกรณีใด”

6. ตกลงค่าสินไหมแล้ว แต่เงินยังไม่มา

กรณีนี้ต่างจากกรณีที่บริษัทยังพิจารณาเรื่องความคุ้มครองอยู่

เมื่อผู้เอาประกันภัยกับบริษัทตกลงชดใช้ค่าสินไหมเป็นตัวเงินกันเป็นที่ยุติแล้ว ประกาศ คปภ. พ.ศ. 2566 ระบุพฤติการณ์ที่ถือเป็นการประวิงไว้ เช่น บริษัทไม่ระบุจำนวนเงินหรือไม่กำหนดวันรับเงินที่แน่นอน กำหนดวันรับเงินเกิน 15 วันนับแต่วันที่การตกลงเป็นที่ยุติและบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วน หรือไม่จ่ายค่าสินไหมภายใน 15 วันนับจากจุดดังกล่าว รวมถึงบางกรณีเกี่ยวกับเช็คและการไม่ปฏิบัติตามสัญญาประนีประนอมยอมความ

หลังตกลงยอดแล้ว จึงควรบันทึกไว้ว่า ตกลงกันวันที่เท่าไร เอกสารครบวันที่เท่าไร ตกลงจ่ายเท่าไร บริษัทกำหนดวันจ่ายเมื่อไร และได้รับเงินจริงวันที่เท่าไร

“อนุมัติแล้ว ยังไม่ใช่จุดจบ ต้องรู้ด้วยว่าจ่ายเมื่อไร”

7. ไม่เห็นด้วยกับบริษัท — โต้แย้งอย่างไรให้มีน้ำหนัก

แทนที่จะเขียนว่า “ไม่ยอมรับยอดนี้ เพราะน้อยเกินไป” ลองแยกประเด็นให้บริษัทเห็นชัดว่าเห็นต่างกันตรงไหน

ประเด็น	บริษัทพิจารณาอย่างไร	เราเห็นต่างอย่างไร	หลักฐาน
ผนังเสียหาย	ซ่อม 40,000 บาท	ใบเสนอราคา 3 ราย 70,000–80,000 บาท	ใบเสนอราคา / ภาพถ่าย
เฟอร์นิเจอร์	หักค่าเสื่อม	ขอทราบฐานและวิธีหัก	ใบซื้อ / รุ่น / อายุการใช้งาน
สต็อกสินค้า	รับบางรายการ	มีรายการคงเหลือเพิ่มเติม	POS / บัญชี / ใบซื้อ

จากนั้นทำหนังสือขอให้พิจารณาใหม่ตามโครงสร้างนี้: ข้อเท็จจริง → เงื่อนไขกรมธรรม์ → ประเด็นที่เห็นต่าง → หลักฐาน → สิ่งที่ขอให้บริษัทพิจารณาใหม่

อีกจุดที่ควรรู้คือ ประกาศ คปภ. พ.ศ. 2566 กำหนดให้บริษัทมีหน่วยงานรับเรื่องขอทบทวนผลพิจารณาค่าสินไหมเป็นการเฉพาะภายในบริษัท และโดยหลักหน่วยงานดังกล่าวต้องทบทวนให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลาที่บริษัทกำหนด แต่ไม่เกิน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับเรื่องขอทบทวนหรือเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม (ถ้ามี) พร้อมแจ้งผลเป็นลายลักษณ์อักษร

ถ้ายังคุยกันไม่จบ ไปต่อที่ไหน?

หากขอคำชี้แจง ส่งหลักฐาน และใช้กระบวนการขอทบทวนกับบริษัทแล้วยังไม่ยุติ ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้ช่องทางของสำนักงาน คปภ. ได้ ตามระเบียบสำนักงาน คปภ. ว่าด้วยการรับและพิจารณาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการประกันภัย พ.ศ. 2564 รวมถึงช่องทางระงับข้อพิพาทด้านประกันภัยที่เกี่ยวข้อง เช่น การไกล่เกลี่ยและอนุญาโตตุลาการ โดยสอบถามข้อมูลได้ที่สายด่วน คปภ. 1186

“รู้ก่อนว่าเห็นต่างกันเรื่องอะไร แล้วนำประเด็นนั้นพร้อมหลักฐานเข้าสู่กระบวนการแก้ไขข้อพิพาท”

อีกเรื่องที่ไม่ควรมองข้ามคืออายุความ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 882 วรรคหนึ่ง กำหนดโดยหลักว่า การฟ้องเรียกให้ใช้ค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันวินาศภัย ห้ามมิให้ฟ้องเมื่อพ้น 2 ปีนับแต่วันวินาศภัย อย่างไรก็ดี การนับอายุความหรือเหตุที่มีผลต่ออายุความอาจมีข้อกฎหมายเฉพาะตามข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี จึงไม่ควรสรุปเพียงว่าการร้องเรียนหรือการเจรจากับบริษัททำให้อายุความหยุดหรือขยายออกไปโดยอัตโนมัติ หากเรื่องใกล้ครบกำหนดควรรีบตรวจสิทธิและขอคำปรึกษาทางกฎหมาย

Checklist ก่อนร้องเรียน

กรมธรรม์และเอกสารแนบท้าย
เลขเคลม / เลขรับแจ้งเหตุ
ภาพและวิดีโอความเสียหาย
รายการทรัพย์สินที่เสียหาย
ใบเสนอราคา / ใบประเมิน / หลักฐานราคา
หลักฐานการส่งเอกสารให้บริษัท
หนังสือหรือข้อความแจ้งผลพิจารณาของบริษัท
รายละเอียดการคำนวณค่าสินไหม (ถ้ามี)
หนังสือขอให้พิจารณาใหม่ของเรา
Claim Timeline

และพยายามสรุปปัญหาให้ได้ในหนึ่งประโยค เช่น

“บริษัทปฏิเสธความคุ้มครองโดยอ้างข้อยกเว้นข้อ X แต่ผู้เอาประกันภัยเห็นว่าเหตุการณ์ตามหลักฐานไม่อยู่ในข้อยกเว้นดังกล่าว”

“ผู้เอาประกันภัยกับบริษัทเห็นต่างกันเรื่องมูลค่าความเสียหายของอาคาร โดยบริษัทประเมิน 180,000 บาท ขณะที่ผู้เอาประกันภัยมีใบเสนอราคา 3 ราย อยู่ระหว่าง 280,000–310,000 บาท”

เคลมติดปัญหา ถาม 6 ข้อนี้ก่อน

1. คุ้มครองอะไร?

2. ปฏิเสธเพราะข้อไหน?

3. ตัวเลขคิดอย่างไร?

4. เอกสารครบวันไหน?

5. ตกลงยอดแล้วหรือยัง?

6. ถึงกำหนดจ่ายเมื่อไร?

ปิดซีรีส์น้ำท่วม

EP.1 เราคุยเรื่องรถน้ำท่วม EP.2 เรื่องบ้านน้ำท่วมและการพิสูจน์มูลค่าความเสียหาย EP.3 ขยายไปถึงร้านค้า สต็อก และธุรกิจหยุดชะงัก และ EP.4 ตอนสุดท้ายนี้ ป.เป็ดขอฝากไว้ว่า

“การเคลมที่ดี ไม่ใช่การเรียกร้องให้ได้มากที่สุด แต่คือการรู้สิทธิ เข้าใจกรมธรรม์ มีหลักฐาน และรู้ว่าจะไปต่ออย่างไรเมื่อเห็นต่างกัน”

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจเบื้องต้นเท่านั้น ไม่ใช่คำแนะนำทางกฎหมายขั้นสุดท้าย การพิจารณาความคุ้มครอง จำนวนค่าสินไหม และระยะเวลาการชดใช้ ขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เงื่อนไขกรมธรรม์ เอกสารแนบท้าย และหลักเกณฑ์ที่ใช้บังคับกับแต่ละกรณี หากมีข้อสงสัยเฉพาะเรื่อง ควรสอบถามบริษัทประกันภัย สำนักงาน คปภ. (สายด่วน 1186) หรือผู้เชี่ยวชาญโดยตรง