วันละเคลม กับ ป.เป็ด / Health Insurance

เบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทุกปี — บริษัทขึ้นได้อย่างไร และก่อนต่ออายุต้องตรวจ 5 จุดไหน

เผยแพร่: · ประกันสุขภาพ / Medical Inflation / Copayment

อินโฟกราฟิก Claim Today เรื่องเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทุกปี Age Band Portfolio Repricing Copayment และ 5 จุดก่อนต่ออายุ
อ่านหนังสือต่ออายุให้รู้ว่าเบี้ยขึ้นจากช่วงอายุ การปรับพอร์ต หรือเงื่อนไขร่วมจ่าย

จดหมายฉบับหนึ่งที่คนถือประกันสุขภาพได้รับทุกปี คือหนังสือแจ้งต่ออายุกรมธรรม์ และเกือบทุกปี ตัวเลขเบี้ยในจดหมายจะสูงกว่าปีก่อน

หลายคนตั้งใจว่า “งั้นปีนี้เคลมให้น้อย ๆ ไม่สบายนิดหน่อยก็อดทนเอา เดี๋ยวปีหน้าเบี้ยจะได้ลด”

ป.เป็ดต้องบอกตรง ๆ ครับว่า ความตั้งใจนี้มาจากความเข้าใจกลไกที่คลาดเคลื่อน และการเข้าใจผิดเรื่องนี้ทำให้บางคนอดทนไม่ไปหาหมอทั้งที่ควรไป แลกกับผลลัพธ์ที่ไม่ได้เป็นอย่างที่หวัง วันนี้มาแยกกลไกกันทีละชั้นครับ

ชั้นที่ 1: ต้นน้ำของเรื่องทั้งหมด — ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นจริง

ข้อมูลสมาคมประกันชีวิตไทยที่อ้างอิง WTW ระบุว่า ปี 2569 ไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ หรือ Medical Inflation สูงถึง 10.8% สูงกว่าค่าเฉลี่ยโลกที่ 10.3% และสะท้อนแรงกดดันจากต้นทุนรักษาพยาบาล เทคโนโลยีทางการแพทย์ การใช้บริการ และโครงสร้างโรงพยาบาลเอกชน

ฝั่งเบี้ยประกันก็สะท้อนภาพเดียวกัน สมาคมประกันชีวิตไทยเปิดเผยว่า ปี 2568 เบี้ยประกันสุขภาพรวมของประเทศมีมูลค่า 154,502 ล้านบาท เติบโต 13.23% จากปีก่อนหน้า

ตรงนี้ขอให้จับหลักไว้ข้อหนึ่งครับ: บริษัทประกันไม่ใช่คนกำหนดราคาค่ารักษา บริษัทเป็น “คนกลางรวบรวมเงิน” จากผู้เอาประกันทุกคนไปจ่ายค่ารักษาที่โรงพยาบาลตั้ง เมื่อต้นทุนปลายทางขึ้นทุกปี เงินในกองกลางก็ต้องขึ้นตาม คำถามที่แท้จริงของผู้บริโภคจึงไม่ใช่ “ทำไมเบี้ยขึ้น” แต่คือ “เบี้ยของเราขึ้นด้วยกลไกไหน และกลไกนั้นถูกต้องหรือไม่”

ชั้นที่ 2: เบี้ยของเราขึ้นได้ด้วยกลไกอะไรบ้าง

เข้าใจ 3 กลไกนี้ แล้วจะอ่านหนังสือต่ออายุออกทันทีครับ

กลไกที่ 1 — ขึ้นตามช่วงอายุ (Age Band)

ประกันสุขภาพส่วนใหญ่กำหนดเบี้ยเป็นขั้นบันไดตามช่วงอายุอยู่แล้วตั้งแต่วันทำสัญญา พออายุข้ามช่วง เบี้ยขยับตามตาราง อันนี้ไม่ใช่การ “ขึ้นเบี้ย” กลางทาง แต่เป็นเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้แต่แรก ดูได้จากตารางเบี้ยแนบท้ายกรมธรรม์

กลไกที่ 2 — ปรับทั้งพอร์ต (Portfolio Repricing)

เมื่อค่ารักษาโดยรวมสูงขึ้นจนเบี้ยเดิมไม่พอ บริษัทอาจขอปรับเบี้ยของแบบประกันนั้น “ทั้งกลุ่ม” ได้ แต่ไม่ใช่การตั้งราคาใหม่ได้ตามอำเภอใจ การปรับต้องเป็นไปตามแบบ อัตรา เงื่อนไข และหลักเกณฑ์ที่ได้รับความเห็นชอบ รวมถึงกติกาของนายทะเบียนและสำนักงาน คปภ.

จุดสำคัญที่ผู้บริโภคต้องรู้คือ การปรับลักษณะนี้เป็นการปรับตามประสบการณ์ความเสียหายของพอร์ตทั้งหมด ไม่ใช่ไล่ขึ้นรายคนตามประวัติเคลมของเรา และบริษัทต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบตามเงื่อนไขก่อนวันต่ออายุ

นี่คือเหตุผลที่ “อดทนไม่เคลม” ไม่ได้แปลว่าเบี้ยปีหน้าของเราจะลดลง เพราะเบี้ยไม่ได้ผูกกับพฤติกรรมเราคนเดียว แต่ผูกกับทั้งกลุ่ม การไม่ไปหาหมอเมื่อควรไปจึงอาจเสียสุขภาพฟรีโดยแทบไม่ได้อะไรกลับมา

กลไกที่ 3 — Copayment ตามเงื่อนไขที่ประกาศใช้ปี 2568

Copayment หรือค่าใช้จ่ายร่วมไม่ได้แปลว่าทุกคนต้องร่วมจ่ายเสมอไป และไม่ได้แปลว่าบริษัทขึ้นเบี้ยรายคนได้อิสระ กรอบที่สำนักงาน คปภ. สื่อสารคือ การร่วมจ่ายอาจเกิดขึ้นเมื่อเข้าเกณฑ์ในปีกรมธรรม์ก่อนหน้า และใช้ตามแบบ/กติกาที่ได้รับอนุมัติเท่านั้น

เกณฑ์สำคัญที่ต้องตรวจคือ:

สังเกตนะครับ: กลไกนี้กระทบ “สัดส่วนที่ต้องร่วมจ่ายเมื่อเคลม” ไม่ใช่การขึ้นเบี้ยรายคน และมีเกณฑ์ตัวเลขให้ตรวจสอบได้ ไม่ใช่ดุลพินิจลอย ๆ ของบริษัท

ชั้นที่ 3: หนังสือต่ออายุมาถึงแล้ว — เช็ก 5 ข้อนี้ก่อนจ่าย

ข้อ 1 — เบี้ยที่เพิ่ม มาจากกลไกไหน

อายุเราข้ามช่วงพอดี หรือบริษัทปรับทั้งพอร์ต? ถ้าไม่แน่ใจ โทรถามบริษัทตรง ๆ ได้เลยว่า “การปรับครั้งนี้เป็นการปรับตามช่วงอายุหรือปรับทั้งแบบประกัน” เราเป็นคู่สัญญา มีสิทธิได้รับคำอธิบาย

ข้อ 2 — อายุเข้าช่วง Age Band ใหม่หรือไม่

เปิดตารางเบี้ยแนบท้ายกรมธรรม์ เทียบอายุปัจจุบันกับช่วงอายุเดิม ถ้าเบี้ยเพิ่มเพราะข้ามช่วงอายุ ให้ดูว่าตารางที่ใช้อยู่ตรงกับกรมธรรม์ฉบับของเราหรือไม่

ข้อ 3 — ความคุ้มครองเปลี่ยนหรือไม่

เช็กวงเงิน ค่าห้อง Deductible, Copayment, OPD/IPD, ข้อยกเว้น และเครือข่ายโรงพยาบาลว่ายังเหมือนเดิมหรือไม่ อย่าดูเฉพาะยอดเบี้ย เพราะบางครั้งเบี้ยดูใกล้เคียงเดิมแต่ความคุ้มครองเปลี่ยน

ข้อ 4 — มี Copayment ในปีต่ออายุหรือไม่

ถ้ามีหนังสือแจ้งว่าปีต่ออายุต้องร่วมจ่าย ให้ขอรายละเอียดการนับ: เคลมกี่ครั้ง รายการไหนถูกนับ ยอดรวมเทียบเบี้ยเป็นสัดส่วนเท่าไร และรายการใดเข้าข้อยกเว้น ถ้าตัวเลขไม่ตรง โต้แย้งได้

ข้อ 5 — อย่ายกเลิกกรมธรรม์เดิมโดยไม่เทียบกรมธรรม์ใหม่

การซื้อฉบับใหม่อาจหมายถึงเริ่มนับระยะรอคอยใหม่ และโรคที่เกิดขึ้นระหว่างนั้นอาจกลายเป็นโรคที่เป็นมาก่อนของฉบับใหม่ ในตลาดที่เบี้ยแพงขึ้นทุกปี “ความต่อเนื่อง” ของกรมธรรม์เดิมมักมีค่ากว่าส่วนต่างเบี้ยที่ประหยัดได้

รู้สิทธิ ก่อนต้องใช้สิทธิ

อ่านต่อเนื่อง

ถ้าสนใจมุมต้นทุนประกันจากสินไหม อ่านต่อได้ที่ ทำไมประกัน EV แพง? และถ้าต้องการดูตัวอย่างการแยกความรับผิดกับชั้นประกันภัย อ่านบทความ ชนกันหลายคัน ใครจ่ายใคร?

แหล่งข้อมูล

บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไป ไม่ใช่คำปรึกษากฎหมายหรือคำแนะนำซื้อประกันเฉพาะราย การต่ออายุ การปรับเบี้ย การร่วมจ่าย หรือการไม่ต่ออายุ ต้องพิจารณาจากกรมธรรม์ แบบประกัน หนังสือต่ออายุ และหลักเกณฑ์ที่ใช้กับแต่ละบริษัทในเวลานั้น

← กลับหน้าหลัก